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Eine Frau mit schweren psychischen Erkrankungen starb aufgrund von Pflegekoordinationsversagen, was zu einer systemischen Reform aufruft.
Eine Untersuchung des Todes von Tiesha Derbyshire, einer Frau mit schweren psychischen Erkrankungen, hat Lücken in der Koordination der Pflege im Ipswich Hospital und damit zusammenhängenden Dienstleistungen aufgedeckt.
Trotz ihrer Geschichte von Selbstverletzung und mehrfachen Krankenhausaufenthalten ließen Kommunikationsversagen zwischen ihren Psychiatern und der Allgemeinmedizinerin ihren Hausarzt von ihrem vollen Risikoniveau nicht wissen.
Die Untersuchung zitierte verpasste Möglichkeiten für eine bessere Pflege, einschließlich Unternutzung eines föderalen Medicare-finanzierten Fallkonferenz-Programm, und betonte psychosoziale Stressoren, einschließlich des Verlusts eines engen Freundes und eine angeblich unangemessene Beziehung mit einer Krankenschwester, die später zurechtgewiesen wurde.
Familienmitglieder sagten, systemische Misserfolge und Traumata trugen zu ihrem Tod bei.
Der Gerichtsmediziner empfahl verbesserte Patientensuchprotokolle und eine stärkere Umsetzung von Pflegekoordinationsmaßnahmen, um künftige Tragödien zu verhindern.
A woman with severe mental illness died due to care coordination failures, prompting calls for systemic reform.